Questionnaire d’informer les patients

Les médecins ont l’obligation légale d’informer les patients en détail (risques/effets secondaires/utilité, explication de la notice d’emballage, etc.) avant de procéder à une vaccination. Le font-ils réellement? Nous avons lancé une enquête pour obtenir une image représentative de la situation en la matière.

Cette enquête vous concerne si vous ou votre enfant avez été vaccinés ou si vous avez consulté un médecin pour parler de vaccinations. Dans ce cas, nous vous saurions gré de remplir le présent questionnaire et de nous l’envoyer. Vous pouvez également compléter le formulaire électronique sur notre site. Il est essentiel que nous disposions du plus grand nombre possible de réponses. Soyez assuré-e que vos données seront traitées de manière confidentielle.

Cette enquête porte uniquement sur la qualité des informations que vous avez reçues du médecin concernant la vaccination. Il ne s’agit pas ici de saisir les effets secondaires, etc.

Les questionnaires remplis venant de pays autres que la Suisse sont également les bienvenus.

D’avance merci !

Formulaire en ligne

Quand a eu lieu la vaccination? (champ obligatoire)

Type du vaccin administré (champ obligatoire)

Votre état de santé / celui votre enfant a-t-il fait l’objet d’un examen avant la vaccination? (champ obligatoire)

Avez-vous souffert d’effets secondaires?

Si oui, ont-ils été rapportés au médecin?

Veuillez relater comment le médecin vous a informé-e avant de procéder à la vaccination (ampleur, durée, risques et effets secondaires, a-t-il répondu à des questions critiques, de façon agréable/désagréable, les a-t-il prises au sérieux etc.):

Avez-vous vu/lu la notice d’emballage avant la vaccination et son contenu vous a-t-il été expliqué? (champ obligatoire)

Nom et adresse du médecin

Je ne sais plus qui m’a vacciné-e / a vacciné mon enfant.

Je ne souhaite pas communiquer l’identité du médecin. Je reste à disposition pour des renseignements com-plémentaires..

Personne vaccinée

Nom (champ obligatoire)

Prénome(champ obligatoire)

Date de naissance (champ obligatoire)

Adresse (champ obligatoire)

NAP (champ obligatoire)

Lieu (champ obligatoire)

Email (champ obligatoire)

Téléphone (champ obligatoire)

Je confirme avoir rempli avec des données véridiques. (champ obligatoire)

En remplissant le présent questionnaire et en le signant, vous autorisez le Réseau Choix Vaccinal à sauvegarder et à exploiter vos données personnelles (nom, adresse, date de naissance, courriel, téléphone et informations sur les vaccins) et à les utiliser, sous une forme anonymisée, dans des négociations sur le thème «Obligation d’informer avant un vaccin», que ce soit avec des associations de médecins, des autorités de surveillance médicale ou des autorités sanitaires. Vous pouvez annuler cette autorisation à tout moment. Votre interlocuteur pour tout renseignement ou rectification de vos données personnelles ou pour la révocation de votre autorisation est: Verein Netzwerk Impfentscheid (Réseau Choix Vaccinal), Wetti 4, 9470 Buchs SG, .

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